2017西综考研病理学要点总结：细胞坏死

坏死

活体内局部细胞、组织死亡称坏死(necrosis)。坏死的细胞代谢停止、功能丧失，并逐渐出现一系列形态改变。坏死可以累及整个肢体、器官，也可仅仅影响小部分组织甚至个别细胞。除了强烈的致病因素作用外，细胞坏死常由细胞、组织的可复性损伤(如细胞水肿、脂肪沉积)发展而来。

【病理变化】

刚坏死的细胞在肉眼和光学显微镜下是不能被发现的。细胞坏死若干小时以后，主要由于 细胞内溶酶体膜破裂，水解酶被释放，对细胞起自身溶解作用，才能从光镜下见到形态改变。细胞核的改变是细胞坏死的主要形态标志。核的改变有：核内染色质浓缩，颜色变深，体积缩小(核固缩);浓缩的染色质崩解成小片，核膜破裂，染色质进入胞质内(核碎裂)，在DNA酶作用 下，染色质被分解，嗜硷性染色逐渐降低，细胞核淡染，最后消失(核溶解)。

坏死细胞的细胞质内在初期出现蛋白颗粒和脂肪滴，进而胞质发生凝固或溶解。胞质因嗜硷性核糖体的解体，对硷性染料亲和力下降，因而对嗜酸性染色加强(HE染色见胞质红色加深)。间质纤维先发生肿胀，继而崩解，最后与基质共同液化。坏死组织最后显示一片无结构、红染 的颗粒状凝固物或液状物。

【坏死的类型】

引起坏死细胞形态改变主要是酶性消化，此外还由于坏死后酸性增加引起蛋白质的变质、凝固。这两个过程的强弱不同，取决于引起坏死的原因和坏死组织的特性，因而表现出不同的形态类型。

1、凝固性坏死(coagfilation necrosis)某些情况下的细胞坏死，由于坏死后蛋白质变质凝固过程较强，而溶酶体酶的水解作用由于某些原因而相对较弱，因此坏死呈凝固状态，色灰白或淡黄、质实而干燥，称凝固性坏死。这类坏死组织与健康组织常有明显的分界，坏死处细胞结构消失，但组织结构(如肾小球、脾索)的轮廓仍能保持较长时间。缺血引起的坏死除脑外，基本上属凝固性坏死。结核病引起的坏死也属此类，但坏死较彻底。同时由于结核杆菌含脂质较多，故色带淡黄，质较松软，有如干酪，称干酪样坏死。

2、液化性坏死(liquefactive necro。sis) 细胞坏死后若酶性消化、水解占优势，则坏死组织溶解呈液状称液化性坏死。常见于化脓性炎症时，凝固性坏死灶内因含多量中性粒细胞，当其破坏后释出水解酶将坏死组织溶解，而变为液化性坏死(图2.8)。脑组织的坏死常为液化性坏死，可能与该处水分和磷脂含量多，蛋白质少，不易凝固有关。脂肪坏死也为液化性，常见于急性胰腺炎。胰腺被损害时，胰脂酶原、胰蛋白酶原逸出并被激活，引起胰周和腹腔脂肪坏死，脂肪被分解为甘油和脂肪酸，前者被吸收，后者与血清中的钙盐结合成钙皂，为质硬的白色斑点或小结节。

3、坏疽(gangrene) 坏疽为组织坏死后又发生继发性改变，主要为不同程度的腐败菌感染的结果。坏疽处由于细菌分解坏死组织 而产生的硫化氢，与红细胞破坏后游离出来的铁离子结合产生硫化铁，常使局部变成黑褐色。由 于条件不同，可有三种不同形态特征和临床意义的坏疽。

(1)干性坏疽：常发生在因肢体动脉阻塞而致的肢体缺血性坏死。由于静脉未阻塞，血 液回流仍通畅，故坏死组织水分少，再加上坏死处水分蒸发，故局部干燥而皱缩，呈黑褐色，细 菌不易繁殖，因而病变发展慢，病变区与正常组织分界清楚。全身中毒症状轻。

(2)湿性坏疽：多见于与外界相通的器官(如肺、肠、阑尾、子宫、胆囊)，也可见于有淤血水肿的下肢(如下肢动、静脉均有阻塞时)。因局部水分多，适宜于细菌繁殖，因而感染重，病变组织肿胀，扩展快，与正常组织分界不清，坏死组织呈污黑色或灰绿色，有恶臭。有毒产物及细菌毒素吸收多，全身中毒症状重。

(3)气性坏疽：深部肌肉的开放性创伤伴产气英膜杆菌等厌气菌感染时，细菌分解坏死组织，产生大量气体，使坏死区呈蜂窝状，按之有捻发感。细菌随气体的扩展而播散，病变发展迅猛，中毒症状严重。

【坏死组织的结局】

组织坏死后，在体内成了异物，刺激机体产生以下反应。

1、溶解吸收坏死组织范围较小时，可被坏死细胞或中性粒细胞的溶酶体酶分解液化，再由淋巴管、小静脉吸收，碎片由巨噬细胞吞噬消化。

2、分离排除坏死灶较大难以吸收时，坏死灶周围出现炎症反应，其中多量中性粒细胞将该处的坏死组织分解、吞噬、吸收，与健康组织分离，并通过各种途径排除。若坏死发生在皮肤、粘膜，坏死物排出后，形成溃疡。肾、肺等内脏的坏死物液化后，可通过自然管道(如输尿管、支气管)排出，残留的空腔谓空洞。溃疡和空洞由组织再生修复。

3、机化或包裹坏死组织不能被吸收或排除时，由附近健康组织新生毛细血管和纤维母细胞组成肉芽组织将坏死物取代的过程，称为机化。如坏死灶较大，不能完全机化，则由周围增生的纤维组织将其包绕称包裹。

4、钙化陈旧的坏死组织(或陈旧的机化组织)中，可有钙盐沉积，称钙化。

【坏死对机体的影响】

坏死对机体的影响主要取决于坏死的范围和部位。大面积和重要器官的坏死可导致机体死亡坏死对机体的影响主要有：

1、炎症反应坏死组织在体内作为一?种刺激物，可引起炎症反应;坏死物又导致微】生物继发感染而加重了炎症。如急性胰腺炎即是因胰腺腺泡内的消化酶对胰腺的自身消化，引起组织坏死，再继发炎症的结果;肠套叠后肠壁坏死又有腐败菌感染，形成湿性坏疽。

2、免疫反应坏死分解物作为一种抗原，有时会出现免疫反应。“心肌梗死后综合征”出现在梗死后数周至数月，是机体对坏死物的过敏反应;眼球穿孔伤后，大量脉络膜组织和视网膜色素进入血流后成为自身抗原，引起自身免疫反应，导致对侧健康眼发生交感性眼炎。

3、疾病扩散和传播坏死组织液化后，通过自然管道排出过程中可把坏死物中的病原体带到身体其它部位。如结核病干酪样坏死中的结核杆菌可惜助自然管道在肺、泌尿道、消化管等处扩散;也可侵入血流，由血道播散;肺内干酪样坏死中的细菌还可通过咳嗽时的飞沫和随地吐痰传播结核病。

4、产生相应临床症状组织坏死可累及局部血管引起出血，肺结核病、溃疡病、肠伤寒时的坏死可导致大出血。消化管局部坏死会引起穿孔。坏死还可产生疼痛，尤其是肌组织的缺血性坏死如心肌梗死、下肢闭塞性脉管炎引起相应部位缺血性疼痛。卵巢囊肿蒂扭转，因静脉回流受阻，瘤内发生高度淤血，进一步引起出血、坏死，产生剧烈腹痛、恶心、呕吐等。坏死组织分解后毒素吸收入血则引起全身反应如发热、白细胞增高、代谢紊乱等。

5、功能损害实质细胞坏死后可造成器官的功能损害。如心肌坏死引起收缩障碍、心律失常甚至心力衰竭;肝大块坏死导致多种肝功能紊乱和衰竭;垂体坏死(见于肿瘤或产后大出血)可发生肾上腺、甲状腺功能不足。

6、器官硬化组织坏死后，坏死区常由纤维结缔组织取代(机化)，最后瘢痕形成。广泛的坏死引起器官硬化，如慢性肺结核致肺硬化;弥漫性肝坏死致肝硬变;各种原因引起的心肌广泛性小灶状坏死致心肌硬化。硬化器官功能衰退。